Algunas Indicaciones de la TEC:

  • Depresión grave con alto riesgo de suicidio
  • Depresión grave con síntomas psicóticos
  • Depresión grave en mujeres embarazadas o lactando
  • Trastorno bipolar en episodio de Manía
  • Trastorno Bipolar en depresión grave
  • Psicosis en la enfermedad de Parkinson
  • Ciertos casos de movimientos anormales (como discinesia tardía o distonía tardía)
  • Catatonia maligna y catatonia refractaria a manejo farmacológico
  • Síndrome neuroléptico maligno
  • Epilepsia refractaria

Terapia Electro-convulsiva (TEC)

La Terapia Electroconvulsiva (TEC) se considera como una de las terapéuticas más efectivas y seguras para los trastornos psiquiátricos. Es utilizada en todo el mundo. Desde su introducción, la Terapia Electroconvulsiva (TEC) ha demostrado una efectividad constante en el tratamiento de trastornos depresivos, episodios maniacos, catatonía y  esquizofrenia (indicaciones médicas precisas) así como en entidades neurológicas  como la Enfermedad de Parkinson, Disquinesias y Epilepsia en las cuales ha sido reportado su uso, con buenos resultados siendo minuciosos en los criterios de inclusión.

 

Origen de la TEC.

Ugo Cerletti (1877-1963) y Lucino Bini (1908) trataron a pacientes esquizofrénicos aplicando electricidad, basándose en el supuesto de que la epilepsia y la esquizofrenia  no coexistían, debido a los supuestos efectos neurobioquímicos en el cerebro.

Meduna  Ladislas Joseph (1896-1964), quien creyó observar en la corteza cerebral de  pacientes epilépticos, una proliferación de tejido de sostén neurológico que contrastaba con la rarefacción observada en pacientes esquizofrénicos (estas aseveraciones jamás se corroboraron), sin embargo Meduna se dio a la tarea de buscar una sustancia química que indujera
crisis convulsivas en los pacientes esquizofrénicos naciendo así la terapia electroconvulsiva que sería sustituida 4 años después por los descubrimientos de Cerletti y Bini. En 1936; Cerletti (neuropatólogo y psiquiatra) y Bini (clínico y ayudante

de Cerletti) efectuaron sus primeras pruebas en perros de laboratorio. En abril de 1938 colocaron electrodos a cada lado de la cabeza de un paciente esquizofrénico quien posterior al tratamiento aparentemente fue capaz de vivir en forma normal.

Con el advenimiento de la Clorpromazina en  1950, la TEC ocupó un lugar secundario en el tratamiento de enfermedades
mentales.

En 1972 el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos efectuó una evaluación científica de la evidencia acumulada en las dos décadas previas sobre el uso, mecanismo de acción y efectos biológicos así como la eficacia clínica especifica, concluyendo que la terapia electroconvulsiva era un tratamiento "moderno” en psiquiatría, subrayando la necesidad de
incrementar las investigaciones científicas en el uso de la misma. En el mismo año el grupo de trabajo de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), en lo que podría considerarse el primer reporte encontró que la TEC era un tratamiento seguro y efectivo.

En 1985 el Instituto Nacional de Salud Mental (NIHM) fomentó una conferencia Internacional de Terapia electroconvulsiva, la cual fue convocada y organizada por la Academia Nacional de Ciencias de New York y el Instituto Psiquiátrico del estado de New York,  la cual dio por resultado la publicación de los conocimientos y evidencias alcanzados hasta entonces.

 

¿Cómo funciona la Terapia Electroconvulsiva?

Existen diversas teorías sobre el mecanismo de acción.

  • Teorías Psicológicas (Miller, 1967)
  • Teorías Neurofisiológicas
  • T. ANTICONVULSIVA ( Sackeim, 1999)
  • T. Antidelirum (Charlton, 1999)
  • Incremento de la Neurogénesis
    (Eriksson et al; 1998)
  • T. Neuroquímica (Coppen et al;
    1963)
  • Mecanismos Intracelulares (Lindsay
    et al; 1994)
  • Evidencia Neuroendocrina ( Fink y
    Nemeroff, 1989)

 La hipótesis anticonvulsiva es la que cuenta con un mayor respaldo. A lo largo de un ciclo de tratamiento, la TEC da lugar a un incremento del umbral convulsivo y a una disminución de la duración de las convulsiones, de manera que la magnitud del incremento del umbral convulsivo se correlaciona con la respuesta clínica. Esta observación apoya la hipótesis anticonvulsiva, que define la convulsión inducida por la TEC como un proceso activo en el que se liberan sustancias en el sistema nervioso central (SNC) que disminuyen la excitabilidad cerebral, interrumpen la convulsión y son esenciales para el efecto terapéutico.

 

¿Cuál es la seguridad de la TEC?

Mortalidad: La mortalidad asociada a la TEC es similar a la de anestesia general en procedimientos quirúrgicos menores, aproximadamente 2 muertes por cada 100,000 tratamientos.

Su uso se ha encontrado que tiene menor mortalidad en pacientes con enfermedades médicas y de edades avanzadas cuando se ha usado en comparación con el mismo tipo de pacientes que han usado antidepresivos (Weiner y Coffey, 1988) (12). Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de mortalidad y morbilidad, ocurren inmediatamente después de la crisis o en el período inmediato de recuperación.
Las personas con enfermedad cardíaca conocida son los que mayor riesgo tienen de complicaciones, por lo que el monitoreo después del tratamiento por 15 minutos es recomendable.

 

¿Cuál es la Técnica de Aplicación de la TEC?

Una vez que la personas ha sido diagnosticada, se ha determinado que padece una condición que se sepa responde a la TEC y que ha sido evaluada por anestesiología, determinando que no hay riesgo (o que los riesgos son menores que el beneficio esperado), se procede a programar las sesiones.

Las sesiones son entre 8 y 12 sesiones (puede llegar a variar en algunos casos), las cuales se dan un días sí y uno no (en algunos casos, por efectos abajo comentados, pasa más o menos tiempo entre cada sesión).

Cada sesión dura al rededor 15min en total, tiempo en el que se coloca al paciente en la camilla, se colocan los electrodos, se administra la anestesia, se da la terapia y se espera a que el paciente cobre conciencia, se desconectan los electrodos y se pasa al paciente a su cama.

A continuación se detallan los pasos que se siguen:

  1. Obtención del consentimiento informado firmado por el responsable legal del paciente, un
    testigo y medico tratante Se efectúa la valoración clínica a base de escalas que nos proporcionen
    información objetiva sobre el estado médico del paciente, incluyendo la cognición.
  2. Valoración anestésica con estudios de laboratorio.
  3. Toma de Tomografía Axial Computarizada (TAC) en caso de que los pacientes no cuenten
    con ella.
  4. Toma de Electro Encefalograma en caso de que los pacientes no cuenten con este.
  5. Toma de electrocardiograma y tele de tórax para pacientes mayores de 45 años.
  6. Disminución de medicación que interactúe farmacológicamente con  TEC.
  7. Ayuno a partir de las 22:00 (día previo a la TEC)
  8. Baño por la mañana con estricto secado del cabello.
  9. Canalización con solución fisiológica al 0.9%
  10. Toma de Tensión Arterial previa al inicio del Tratamiento
  11. Sedación con Tiopental calculado al 5 mg/ kg / dosis (pueden usarse otros anestésicos, de acuerdo al criterio del anestesiólogo)
  12. Colocación de torniquete en miembro superior  en donde se colocarán electrodos para medición de actividad electro-miográfica (EMG).
  13. Relajación muscular con succinilcolina
  14. Preparación de la piel con acetona para colocación de Electrodos bitemporal para la
    descarga del estímulo eléctrico.
  15. Colocación de electrodos del canal 1 para monitoreo Electro-encefalográfico.
  16. Colocación de electrodos sobre el Músculo flexor común de los dedos con una distancia
    aproximada de 15 cm. para EMG.
  17. Colocación de electrodo de tierra en región de manubrio esternal.
  18. Al término de fasciculaciones posterior a la succinilcolina  se verifica la impedancia
  19. El equipo tiene como característica no dar la descarga eléctrica por arriba de
    3000 ohms de impédancia.
  20. Se selecciona la cantidad de energía, tomando en cuenta  el protocolo que considera el porcentaje
    necesario para iniciar la primera sesión de TEC (lo antes mencionado es a
    partir de la edad del paciente).
  21. Se coloca la protección bucal y se proporciona oxígeno al 100%
  22. Se da la descarga, con verificación visual (por registro EEG) y auditiva de la crisis
    convulsiva (el aparato de TEC emite un sonido que cambia de característica cuando ha iniciado la crisis).
  23. Se mide la TA, FC, FR, durante la convulsión. El médico neuro- anestesiólogo
    proporciona ventilación.
  24. Se considera como crisis efectiva aquella que dure más de 25 seg, en caso de que la duración sea mayor de 120 seg, se yugula con Diacepam.
  25. En caso de no lograr una crisis por arriba de los 25 seg de duración se re estimula inmediatamente, en caso de no haber ninguna contraindicación por el médico anestesiólogo, considerando un efecto acumulado efectivo a la suma de las dos
    convulsiones por arriba de los 25 seg.
  26. En caso de que el paciente presente aumento de la TA por arriba de 150/110 después de 5
    minutos de terminada la convulsión, se administran 10 mg IV de esmolol.
  27. Se considera como terminada la crisis (actividad electroencefalográfica) cuando existe  aplanamiento del trazo, así como
    ausencia de señal audible.
  28. El paciente se mantiene en recuperación y vigilancia, por el médico neuroanestesiólogo y enfermero(a) a cargo, hasta que se observe manejo adecuado de secreciones y automatismo ventilatorio.
  29. Finalmente el paciente es trasladado a su cama donde permanece hasta la recuperación completa.

 

¿Cuáles son las contraindicaciones médicas de la TEC?

No existe ninguna contraindicación absoluta (es decir, una condición que impida por completo su utilización), solo
relativas (es decir que requieren valorar riesgo/beneficio) entre las cuales se citan:

  • Infarto al miocardio reciente.
  • Arritmias cardiacas o marcapasos.
  • Insuficiencia cardiaca congestiva.
  • Enfermedad coronaria grave.
  • Aneurismas intracraneales y abdominales.
  • Hipertensión Endocraneal.
  • Lesiones intracraneales ocupativas.
  • Feocromocitoma

 

¿La Terapia Electroconvulsiva causa daño neuronal?

Diversos estudios han avalado fuertemente la seguridad  de la Terapia Electroconvulsiva (Coffey et al., 1991; Cohen et al., 2000; The UK ECT Review Group, 2003; Szabo et al., 2007), la posibilidad de pérdida  o daño neuronal en una minoría de  pacientes no puede ser excluida como lo cita Reisner, (2003), siendo relacionada la terapia con efectos adversos cognitivos ocasionados por daño neuronal (Frank, 1990; Sterling, 2000),  sin embargo la controversia aún continua (Van der Wurff et al., 2003; Sackeim et al., 2007).

En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (2008-2010) No se encontró evidencia de daño neuronal inducido por TEC, teniendo como sustento la medición  sérica de S-100b y ENE (marcadores de daño neuronal).

 

¿Cuáles son los principales efectos adversos de la TEC?

Para poder someterse a este tipo de terapia, es necesario contar con una evalución anestésica previa, ya que los principales riesgos son aquellos de una anestesia general.

Otras cosas para tener en cuenta, son padecimientos del corazón, específicamente condiciones que alteren el funcionamiento eléctrico del corazón (arritmias, marca pasos...) pues al consistir la terapia electroconvusliva en un estímulo eléctrico, estas personas podrían tener complicaciones. De la misma forma, las personas con antecedentes de convulsiones y personas con epilepsia deben de ser bien evaluados pues tienen mayor riesgo de presentar un efecto adverso conocido como convulsiones tardías (tratado más adelante).

Fuera de estas condiciones que deben de ser cuidadosamente evaluadas antes de este tratamiento, los efectos adversos más comunes son:

- Dolor muscular leve al final de la terapia, provocado por contracciones musculares leves conocidas como fasciculaciones  o por el propio medicamento utilizado como relajante muscular (Succinilcolina). Esto es tratado con analgésicos comunes antes, durante y después de cada sesión.

- Dificultad para recordar eventos cercanos a la sesión, hecho conocido como CONFUSIÓN POSTICTAL (20% de los pacientes tiene este efecto con una duracíón de horas o días): por ejemplo no recordar qué cenó el día previo a la sesión, quién acudió a la visita después de la sesión de ese mismo día, desorientación leve en los dos días siguientes a la sesión (por ejemplo no recordar el día del mes, de la semana). Para minimizar estos efectos es que la TEC no se da en días seguidos (a menos de que la situación sea de extrema gravedad), sino un día sí y uno no cuando muy cercanos, y siempre debe llevarse a cabo un examen mental detallado enfocado a evaluar funciones mentales como la orientación, la memoria, la atención, el cálculo (es una escala denominada MINI EXAMEN MENTAL DE FOLSTEIN) y llevar un puntaje de estas escalas para que, ante cualquier disminución del puntaje, se prolonguen más las sesiones, hasta que se normalize nuevamente. ES IMPORTANTE HACER NOTAR QUE NINGUNO DE ESTOS EFECTOS DETECTADO A TIEMPO ES PERMANENTE.

- Convulsión prolongada: La convulsión adecuada dura 25 segundos, cuando ésta alcanza los 180, debe tratarse dado que se incrementa el riesgo de arritmias y confusión postictal. Deben tenerse a la mano medicamentos para yugular la crisis en caso de que la convulsión se prolongue.

- Arritmias: Las arritmias letales suelen estar asociadas a enfermedades cardiacas previas, al uso de medicamentos cardiológicos como la Digital y/o a alteraciones del electrocardiograma(ECG) (por eso, en el estudio previo a la TEC, se realiza un ECG).

- Cambio de polaridad: en algunos pacientes con trastorno bipolar en episodio depresivo, puede ocurrir en ciertos casos (10% aproximadamente) que haya un viraje hacia la manía (conocido con switch en inglés).

- Convulsiones tardías: Se desconoce el mecanismo implicado, aunque se postulan diferentes posibilidades, este tipo de convulsiones parecen depender de factores extra-TEC, donde los fármacos que reducen el umbral convulsivo son decisivos (es decir medicamentos que aumenten el riesgo de convulsionar) y patologías previas como la Epilepsia.

- Reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos anestesiscos: Una minoría de los pacientes pueden presentar reacciones adversas a los medicamentos anestesicos y miorelajantes, llegando a producirse importantes reacciones cutáneas e incluso hipotensión y choque analfilactico e incluso la muerte.

 

TEC de mantenimiento o ambulatorio.

Existen personas que tienen una alta propensión a episodios depresivos graves y que responden mal a los antidepresivos convencionales, como es el caso de muchos pacientes con Trastorno Bipolar. En estos casos, si existe una historia de remisión de los episodios depresivos con TEC, se puede utilizar esta modalidad, que sirve como tratamiento PREVENTIVO de nuevos episodios depresivos.

En esta modalidad, se dan sesiones de TEC semanalmente durante un mes y posteriormente se dan mensualmente.

 

Dras. Laura Luz y María Yoldi

 

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